Рон Вентура в Мемориальной больнице Митчелла

Франк В. Каспедес

Хейд Абелли

Рон Вентура в Мемориальной больнице Митчелла

Энди Прескотт, руководитель сердечно-сосудистого центра Мемориальной больницы Митчелла, внимательно изучил пакет с оценкой эффективности работы звездного сосудистого хирурга больницы Рона Вентуры. Оценки, которые были результатом цикла обзора эффективности на 360 градусов, недавно проведенного больницей, оказались гораздо более критичными, чем он ожидал. (См. Приложение 1.) Прескотт знал, что Вентуре было трудно приспособиться к Мемориалу Митчелла и работать с другими хирургами и персоналом больницы. Кроме того, Прескотт задался вопросом, нарушили ли действия Вентуры Культурные нормы Мемориала Митчелла.

Вентура имел национальную репутацию опытного сосудистого хирурга. Он значительно улучшил практику сосудистой хирургии за время своего короткого пребывания в Мемориале Митчелла и создал много новых случаев для больницы. Вентура также был - как было ясно из оценочного пакета- острым на язык, нетерпеливым и резким. Прескотт знал, что Сердечно-сосудистому центру нужны командные игроки, но на нем также лежала ответственность за повышение эффективности практики сосудистой хирургии, и Вентура имел решающее значение для этих усилий. Теперь контракт Вентуры подлежал продлению, и Прескотт отвечал за принятие решения относительно контракта Вентуры. Хотя он завербовал Вентуру и оказал ему сильную поддержку, другие хирурги теперь подумывали о том, чтобы покинуть больницу и Прескотт получал жалобы от медсестринского персонала и от программ ординатуры: многие указывали что причиной было поведение Вентуры.

Мемориальная больница Митчелла

Мемориальная больница Митчелла, основанная в 1932 году, была региональным академическим медицинским центром на 750 коек в Огайо. Больница предлагала клинические услуги, включая первичную медицинскую помощь и многие медицинские и хирургические специализации. Доходы были сосредоточены в трех специализированных центрах передового опыта: онкологии, сердечно-сосудистых заболеваниях и ортопедии. Митчелл также находился в процессе организационного обновления. Под руководством Джейн МакАдамс, доктора медицинских наук, генерального директора больницы с 2008 года, Митчелл добился огромных успехов в создании культуры, более ориентированной на командную работу и сотрудничество между врачами и персоналом, в рамках своих общих усилий по повышению внимания к качественным результатам для пациентов.

Больница очень серьезно отнеслась к Стандарту Объединенной комиссии L. D. 03.01.011, в котором говорилось, что "безопасность и качество процветают в среде, которая поддерживает командную работу и уважение к другим людям, независимо от их положения в организации". (См. Приложение 2.) До руководства Макадамса администрация больницы не была особенно обеспокоена культурными проблемами, ожиданиями в отношении поведения врачей или степенью сотрудничества между врачами, персоналом и руководством. Однако, попечительский совет больницы, наняли Макадамс потому что она имела глубокие познания изменяющегося нормативно-правового регулирования в сфере здравоохранения и что более важно, имела четкое видение того, как реструктурировать Митчелл культуру и стратегию оказания медицинской помощи для более лучшей позиции Митчелл во все более растуще сложную, все более регулируемую, и быстро меняющеюся среду Здравоохранения США. Макадамс уточнила миссию больницы, чтобы отразить ее собственное видение:

Мемориал Митчелла-это медицинское учреждение, предназначенное для оказания высококачественной медицинской помощи пациентам с неустанным вниманием к клиническому совершенству и безопасности пациентов. Сотрудники Мемориала Митчелла являются источником нашей способности выполнить это обещание. Мы отличимся, создав среду, способствующую командной работе и инновациям, развивая и используя способности наших врачей и персонала на полную пользу нашим пациентам и относясь к друг другу и к нашим пациентам с достоинством и уважением.

Она также создала договор с врачом "Команда Митчелла", которвй каждый врач должен был подписать, присоединившись к персоналу больницы. Этот договор включал раздел о совместной работе в команде. (См.Экспонат 3.) Администрация Митчелла также быстро ввела в действие кодекс поведения, который определял
диапазон приемлемого, разрушительного и неподобающего поведения для врачей, практикующих в этом учреждении; разработала новую кадровую политику; внедрила планы компенсационного стимулирования, которые способствовали сотрудничеству;
и набирала врачей на руководящие должности, которые помогли бы сформировать культуру и ускорить переход к Единым Практическим Подразделениям. В отличие от более традиционных, изолированных организационных подходов, ЕПП стремились обеспечить полный уход за состоянием здоровья пациента, используя специализированные междисциплинарные команды. Макадамс была убежденным сторонником интегрированной ЕПП модели:

Пациенты взаимодействуют с больницей в самых разных точках взаимодействия. С точки зрения бизнеса, а также для результатов лечения пациентов крайне важно обеспечить единое лицо для пациента и эффективно координировать услуги, предоставляемые пациенту по всей категории заболеваний, но для успеха требуется командная работа и сотрудничество в совершенно новом масштабе. За реализацию нового видения отвечали руководители больницы и руководители клинических отделений, в том числе Прескотт и его команда в сердечно-сосудистом центре. (См. организационную схему на рисунке 4.)

Сердечно-сосудистый центр в Мемориальной больнице Митчелла

Сердечно-сосудистые заболевания, как правило, были основным источником дохода для медицинских центров, и Митчелл не был исключением. Сердечно-сосудистые заболевания включали аномалии сердца, его кровеносных сосудов

________________________________________________________________________

¹ Объединенная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения (JCAHO)-некоммерческая организация, базирующаяся в Соединенных Штатах, которая аккредитовывает более 19 000 медицинских организаций и программ в Соединенных Штатах. Большинство правительств штатов признают аккредитацию Совместной комиссии условием получения лицензии и то, что она необходима для получения возмещения по программе Medicaid. Миссия JCAHO состоит в том, чтобы улучшить здравоохранение для населения путем оценки медицинских организаций и воодушевляя их на достижение успехов в предоставлении безопасной и эффективной медицинской помощи.

(коронарные сосуды) и периферические кровеносные сосуды. Распространенные заболевания сердца включали коронарную болезнь, клапанную болезнь сердца, сердечную недостаточность и нарушения сердечного ритма.
Энди Прескотт был нанят в Митчелл для создания центра передового опыта в области сердечно-сосудистой помощи.

За время своего короткого пребывания в должности он успешно изменил методы оказания сердечно-сосудистой помощи, создав Межпарламентский Союз в этой области. (См.Рисунок 5 для схемы концепции МПС, ориентированной на пациента, в
Кардиологическом центре.) С этой целью Прескотт совместно разместил процедурные кабинеты и амбулаторные клиники для кардиологии, кардиохирургии, сосудистой хирургии, а также сосудистой и интервенционной радиологии. Врачам
было легче общаться, потому что все поставщики услуг в едином организационном подразделении и группы оказания медицинской помощи регулярно встречались официально и неофициально. Прескотт считал, что МПС ускорил уход за пациентами, укрепил доверие и чувство общности, а также снизил внутреннюю конкуренцию
среди специалистов по сердечно-сосудистым заболеваниям. Прескотт также создал диагностическую сосудистую лабораторию, в которой кардиологи, кардиохирурги, сосудистые хирурги и радиологи совместно интерпретировали и рассматривали неинвазивные и более инвазивные диагностические тесты визуализации.
Прескотту подчинялись четыре начальника отделов: Кардиологии, Кардиохирургии, Сосудистой хирургии и сосудистой и интервенционной радиологии. Как выразился Прессотт, переход в Межпарламентский союз был непростым. Хотя только сосудистые хирурги могли выполнять определенные процедуры, существовала конкуренция между сосудистыми хирургами, сосудистыми и интервенционными рентгенологами, а также интервенционными кардиологами в выполнении таких процедур, как ангиограммы, расширение с помощью баллонов и стентирование артериальных стенозов. Прескотт уточнил:
Конкуренция среди специалистов по сердечно-сосудистой системе очень высока. Я видел это воочию в Митчелле на протяжении многих лет. Интервенционная радиология произвела революцию в лечении сосудов и отвела пациентов от хирургов. Интервенционные кардиологи, а затем сосудистые хирурги, в конце концов поняли, что им необходимо приобрести аналогичные сосудистые навыки, чтобы восстановить доступ пациентов.
Как начальник отдела сосудистой хирургии, Вентура имел двух сосудистых хирургов, подчинявшихся ему. Сосудистые хирурги проводили разветвленныей и сложные процедуры на всех кровеносных сосудах, кроме коронарных.
Операции периферического шунтирования и каротидная эндартерэктомия (операция по устранению закупорки сонной артерии) исторически были двумя наиболее распространенными операциями, выполняемыми сосудистыми хирургами. Однако
хирурги все чаще использовали менее инвазивные процедуры, такие как ангиопластика и эндоваскулярные стенты, для восстановления кровотока в суженных артериях нижних конечностей. Они также проводили более малоинвазивные процедуры для лечения увеличенных артерий, помещая трансплантаты в артерию, а
не выполняя процедуры открытого лечения. Это требовало взаимодействия и координации медицинской помощи между сосудистыми и интервенционными рентгенологами и сосудистыми хирургами, а также между кардиологами и
кардиохирургами в отношении ситуации пациента. В зависимости от состояния заболевания каждый пациент имел доступ к команде врачей из каждого отделения сердечно-сосудистого центра.

Сосудистые хирурги выполняли несколько процедур в операционной за один день и, как правило, работали в командах, состоящих из хирургических медсестер, стипендиатов и ординаторов. (Схему типичной рабочей группы см. на рисунке 6. ) Учебная больница, Митчелл обучал ординаторов общей хирургии и предлагал более продвинутую стажировку в области сосудистой хирургии. Больница также предлагала учебные программы по кардиологии, интервенционной кардиологии, радиологии, сосудистой и интервенционной радиологии. Программы в Митчелле считались выдающимися медицинскими школами высшего уровня, и Митчелл, как правило, мог привлекать высококвалифицированных выпускников медицинских школ к своим
учебным программам.

Энди Прескотт

Митчелл нанял Прескотта, высоко ценимого интервенционного кардиолога с восемнадцатилетним опытом работы в другой ведущей академической больнице, чтобы возглавить сердечно-сосудистый центр. Прескотт быстро взял на себя сильную руководящую роль в качестве директора центра.

Прескотт описал контекст в Мемориале Митчелла:
Большинство больниц не привлекают бизнес, это делают отдельные врачи. Способность привлекать новых пациентов во многом зависит от предпринимательских способностей и репутации отдельного врача. Эти больницы иногда закрывают глаза на определенное поведение, потому что стремление к безопасности для больницы и выживание врача в условиях этой больницы важнее. Если вы внутренне раскачиваете лодку, чтобы привлечь новых пациентов или повысить репутацию больницы, никто не поднимет красный флаг и не скажет, что мы не должны мириться с таким поведением. В Митчелле это просто не так.
Здесь невероятно важны общая культура больницы и целостность процесса.
Одной из областей, где Митчелл исторически был слаб, была сосудистая хирургия. Прескотт успешно развил эту способность на своей предыдущей должности, и он искал подходящего хирурга для создания Репутации Митчелла в этой области.
Прескотт нанял Вентуру, потому что у последнего был послужной список выдающегося хирурга, большой опыт в эндоваскулярных методах, которого не хватало хирургам Митчелла, и, по мнению Прескотта, энергичный и предприимчивый характер, необходимый Митчеллу для создания более сильного подразделения:
Мне действительно повезло, что я заполучила Рона. Он обучал сосудистых хирургов в нашей группе, и мы сразу же начали видеть результаты. Его методы менее инвазивны, с меньшим количеством осложнений и более благоприятными
исходами для пациентов. По всем стандартным показателям наши показатели в области сосудистой хирургии улучшились. В течение года мы наблюдали снижение по всем направлениям 30-дневной смертности, продолжительности пребывания в больнице, незапланированных возвращений в операционную и других статистических показателей. До того, как Рон присоединился к нам, у Митчелла смертность от разрывов аневризм превышала 50%. Это не давало мне спать по ночам. Сегодня мы больше не зажимаем аорту, и мы видим, что смертность у этих пациентов снизилась менее чем до 40%. В нашей области это значительный прогресс. Со всеми изменениями в регулировании здравоохранения и возмещении расходов, такие данные о результатах, как это, как никогда важны для больниц. Рон возглавляет заряд там. Любая другая больница в регионе или в США, если уж на то пошло, хотела бы, чтобы Рон был сосудистым хирургом в штате. Охотники за головами у него на хвосте с того самого дня, как он начал здесь работать. Откровенно говоря, без Рона у нас не было бы отделения сосудистой хирургии, достойного упоминания.

Рон Вентура

За двенадцать лет работы сосудистым хирургом Вентура приобрел исключительную
техническую репутацию и искал следующий вызов. Когда Прескотт предложил присоединиться к Митчелл летом 2011 года поначалу отнесся к этому скептически:
Я не был уверен, что впишусь в Мемориал Митчелла. Я не такой, как другие здешние хирурги. Они академического типа. Мне не нравится ярлык "академический хирург". Физическая задача быть хирургом-это то, что действительно мотивирует меня. Я много работаю и ожидаю этого от других; и, ради блага пациента, я не боюсь никого или чего-либо в операционной. Вентура поступил в колледж штата Колорадо, но через год бросил учебу. Он решил вернуться в школу при Аризонском университете. После получения степени бакалавра по физике он поступил на медицинский факультет университета. По совету одного из своих профессоров он поступил в ординатуру по хирургии.

Мой отец был водителем грузовика, и я был первым в своей семье, кто поступил в колледж. Взрослея, я никогда не думал, что стану хирургом, но в самом начале учебы в медицинской школе я понял, что у меня может быть все необходимое, чтобы преуспеть в этом. Мне нравился тот факт, что не все были созданы для этого. Так много ординаторов, которые начинали в программе хирургии, выбыли. Каждый год, когда я заканчивал, меня охватывал определенный трепет победы. Это было похоже на то, как будто я был частью элитного военного подразделения, которое выжило, чтобы сражаться в следующей крупной битве.

После окончания ординатуры Вентура продолжил обучение в области сосудистой хирургии в известной кардиологической больнице в Техасе. Это было непросто. Парень, на которого я работал, был хирургом в армии в течение 15 лет, и это было командование и контроль в операционной. Он командовал мной, как будто я был рядовым, но он научил меня всему, что знал, и был лучшим сосудистым хирургом, у которого кто-либо мог надеяться научиться. Я думаю, что он был со мной самым суровым, потому что считал, что у меня самый большой потенциал. Он единственный человек в моей жизни, на которого я когда-либо хотел произвести впечатление, и иногда в операционной я думаю о нем, и это делает меня лучшим хирургом.

В последующие годы Вентура обосновался в крупной больнице Среднего Запада, но он разочаровался, потому что знал, что нынешний руководитель сосудистой хирургии вряд ли уйдет на пенсию по крайней мере через десять лет. Несмотря на свои сомнения по поводу культуры Митчелла, Рон ушел, чтобы присоединиться к Прескотту в качестве начальника отдела сосудистых заболеваний. Не так много других врачей, на которых я смотрю и говорю: "Этот парень может постоять за себя. "Но я глубоко уважаю Энди. Он командует аудиторией, и я подумал, что, несмотря на все проблемы, с которыми я могу столкнуться в Митчелл, Энди поддержал бы меня, потому что он может преодолеть бюрократическую волокиту и сосредоточиться на том, что важно в конце дня, я присоединился к Мемориалу Митчелла с одной целью: сделать сосудистую хирургию самым сильным подразделением в сердечно-сосудистом центре. Я ожидал, что все остальные будут испытывать то же чувство срочности, что и я, когда создавал практику. У меня не было времени выработать консенсус по изменениям, которые мне нужно было сделать. Стиль и драйв Вентуры почти сразу же начали создавать проблемы. Прескотт узнал о проблемах Вентуры, но сначала попытался защитить его. Прескотт утверждал, что хирургу просто нужно время , чтобы приспособиться к культуре Митчелла. Однако, когда проблемы продолжились, Прескотт все больше беспокоился. Тем не менее, он не чувствовал, что может действовать жестко:

Рон приходил ко мне в кабинет и спрашивал: "В чем проблема?", а я отвечал: "Иди и поговори с этим кардиологом или той медсестрой и уладь все. "Я старался быть дипломатичным и давать советы сдержанно, я не хотел встречаться с Роном лицом к лицу. Никто этого не сделал. Я также верю, что иногда конфликт может быть конструктивным, когда в центре дебатов находится то, что лучше для пациента. Это также сложная среда, с которой сталкиваются хирурги сегодня. Компенсация сокращается, что оказывает огромное финансовое давление на хирургов. Предъявляются все более строгие нормативные требования, и хирурги обладают меньшей автономией, чем раньше. Возникает ощущение отсутствия контроля и разочарования в связи с растущей сложностью системы здравоохранения. Вдобавок ко всему, сосудистая хирургия технически сложна и требует тщательного внимания к деталям, я хотел дать Рону некоторую поблажку, я принял решение нанять Рона, и мне нужно было это отработать. Однако недавние оценки не позволили избежать опасений по поводу стиля межличностного общения Вентуры. Один очень уважаемый хирург в центре описал его как "высокомерного, властного, неуверенного в себе, а иногда и легкомысленного.
Прескотт прокомментировал:

Потребовалось время, чтобы выстроить командную работу, которая сейчас является предметом гордости персонала больницы. Я не буду жертвовать честностью и прозрачностью наших процессов ради создания нашей репутации. Как руководитель этого центра передового опыта, я хочу посылать правильные сигналы другим врачам. Если я скажу всем, что у Рона просто "хирургическая индивидуальность" или что он ожидает, что все остальные будут следовать его высоким стандартам, я, по сути, говорю всем, что поведение не считается - и что мы ставим рабочую нагрузку, способность приносить доход больнице и престиж выше того, как мы относимся друг к другу?
Вентура предположил, что Митчелл фокусировался не на тех вещах.

В операционной форма не имеет значения. Реальгость делает это. Нет времени на "пожалуйста" или "спасибо". Это вопрос жизни и смерти. Я и другие люди должны быть на 100% сосредоточены все время на своей работе. Предпочла бы больница иметь хирурга, который всегда говорит "правильные" вещи всем, используя именно "правильный" тон, или кого-то, кто может быть грубым по краям, но каждый раз выполняет работу эффективно, с хорошим результатом для пациента и больницы, а также карьеры и репутации его коллег?

Сердечно-сосудистый центр уступал только Онкологическому центру в Митчелле с точки зрения получения дохода; и, несмотря на снижение возмещения расходов на сердечно-сосудистые процедуры, доходы Сердечно-сосудистого центра росли на впечатляющие 22% в год с тех пор, как Вентура пришел на борт. С каждым пациентом были связаны расходы на врача и больницу, что привело к получению дохода для
Кардиологического центра. Вентура ежегодно приносил больнице 3,2 миллиона долларов дохода благодаря огромному количеству пациентов, которыми он лично занимался. Например, Вентура за один год принял 1122 амбулаторных пациента, что было самым большим числом среди всех хирургов центра, и его объем стационарных сосудистых процедур с высокой компенсацией был самым большим. Кроме того, случаи, которые привел Рон, оказали положительное влияние на бизнес в других медицинских подразделениях больницы, включая урологию, эндокринологию, неврологию и другие. Вентура занимался самыми сложными случаями сосудистой хирургии, и врачи по всему региону все чаще направляли случаи, связанные с любой сосудистой работой, в сердечно-сосудистый центр в Митчелле из-за Вентуры. Около 54% новых сосудистых пациентов в настоящее время были обследованы врачами, не являющимися врачами Митчелла, по сравнению с 26% годом ранее. Эти данные продемонстрировали силу репутации Вентуры среди обращающихся врачей и его способность привлекать в больницу совершенно новое население пациентов, создавая новые и растущие потоки доходов для больницы. Вентура был "продюсером."

Оценка эффективности работы хирурга в Мемориале Митчелла, как и в большинстве больниц высшего уровня, Митчелл проводил экспертную оценку (при необходимости) случаев, связанных с осложнениями у пациентов, жалобами, сообщениями о проблемах, рисками судебных разбирательств или доказательствами несоблюдения
протоколов и руководящих принципов. Формальный, 360-градусный процесс оценки эффективности работы врачей был новым для больницы. Макадамс представила процесс на 360 градусов с большой помпой для персонала. Прескотт был убежденным сторонником обзора на 360 градусов, и в этом году он сделал программу обязательной для всех специальностей сердечно-сосудистого центра. Процесс оценки эффективности был призван обеспечить обратную связь с развитием, чтобы врачи могли продолжать совершенствовать навыки командной работы, общения и вносить вклад в "единую культуру". "Оценщикам было предложено подробно прокомментировать сильные и слабые стороны человека, предоставив подробные и конкретные ответы, и представить ответы с использованием программного обеспечения, выбранного больницей для оказания помощи в управлении процессом проверки. Однако среди врачей существовала некоторая неопределенность в отношении того, как результаты процесса качественного анализа будут напрямую связаны с изменением поведения/выполнения работы. Один врач прокомментировал: В больнице ожидали, что кто-то должен быть "командным игроком"; но не было более специфического, определенного набора критериев, которые могли бы управлять людьми или которыми вы, как профессионал, могли бы управлять самостоятельно.
В своей самооценке, проведенной в то время, как другие писали свои оценки его работы, Вентура признал, что ему необходимо набраться некоторого "терпения" в общении с сотрудниками. Он описал желание сделать "лучшую работу по общению в команде. "Однако его самооценка была короткой, и он подчеркнул свои успехи.
Изучив пакет с оценками Вентуры, Прескотт взглянул на бланк продления контракта Вентуры на два года, который лежал рядом со стопкой отзывов, которые Прескотту нужно было обобщить в форме "мастер" главы отдела. (См. Приложение 7.) Ему нужно будет поговорить с Вентурой, объяснить свое решение относительно продления контракта и дать ему обратную связь и советы по развитию. Он кратко изложил свои мысли относительно Рона: За те два года, что Рон здесь, он подорвал моральный дух в Отделении сосудистой хирургии и, в более широком смысле, в сердечно-сосудистом центре. В отдел кадров не поступало никаких официальных сообщений о поведении Рона, но другие не хотят с ним работать, потому что он слишком критично относится к их работе. Кардиохирурги, кардиологи и рентгенологи в Кардиологическом центре недовольны им, потому что он всегда думает, что ему нужно сесть за руль автобуса, и он не будет слушать, и потому что он открыто критиковал методы, используемые другими врачами. Медсестры запуганы его авторитарными полномочиями. Несмотря на то, что никто не может указать на какой-либо реальный вред пациентам в результате поведения Рона, и результаты лечения его пациентов были превосходными, хирургам все равно необходимо сотрудничать с другими сотрудниками медицинского персонала, чтобы обеспечить качественную медицинскую помощь. Основной причиной предотвратимых хирургических ошибок является плохая коммуникация между хирургическим персоналом, особенно хирургом. Ни один хирург не может выполнять свою работу в операционной в одиночку. Если это зайдет слишком далеко, больница может потратить миллион долларов в год на переобучение персонала. Прескотт отвечал за достижение агрессивных целевых показателей по доходам в Сердечно-сосудистом центре, который быстро приобретал национальную известность. Впечатляющая рабочая нагрузка Рона Вентуры и превосходные данные о результатах сосудистой хирургии во многом помогут Прескотту достичь этих целей.

Приложение 1 Пакет Данных Для Ежегодной Оценки эффективности

РОН ВЕНТУРА, ГЛАВНЫЙ ВРАЧ отделения СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

Сильные стороны (репрезентативные примеры достижений)

Индивидуальный

Комментарии Снизу Вверх

Ординатор А

(Главный медицинский сотрудник)

Отличная репутация опытного хирурга: Объективно говоря, он отличный технический хирург. Частота осложнений в его случаях ниже, чем у большинства других. У него самый низкий показатель незапланированных возвращений в
операционную в центре.
Надежный/доступный: Я могу рассчитывать на него в самых сложных случаях, и он никогда не говорит "нет". Он бывает здесь по выходным. Он всегда первым добровольно принимает вызов и никогда не жалуется. У нас никогда не было жалоб пациентов по поводу лечения и ухода Рона, и он в обязательном порядке следует всем протоколам лечения и рекомендациям по соблюдению.

Врач В

(директор по медицинскому образованию)

Вклад в репутацию Митчелла в области сосудистой хирургии и сердечно-сосудистой помощи: Он улучшил профиль и репутацию больницы.
Приносит доход больнице: Он значительно увеличил нашу рабочую нагрузку. Он самый быстрый и осмотрительный хирург в своей области. Он может сделать больше дел, чем кто-либо другой в любой данный день.

Индивидуальный	Комментарии Коллег
Врач С (Интервенционный кардиолог)	Очень способный: Он очень умен. Мы с ним можем поговорить о любом деле, и у него всегда есть что-то ценное, чтобы внести свой вклад. Мне неприятно это признавать, но если бы я мог поговорить только с одним человеком в центре, и ни с кем другим о моих самых сложных делах, этим человеком был бы Рон. Трудолюбивый/надежный: Он самый трудолюбивый хирург в Митчелле. Он всегда доступен в чрезвычайной ситуации и никогда не жалуется на это. Он возьмет на себя трудные дела, к которым больше никто не хочет прикасаться.
Врач E (кардиолог)	Сосредоточен: Сосредоточен-это слово, которое приходит на ум о Роне. У вас никогда не возникает ощущения, что он отвлекается. Он сосредоточен на своей работе и следит за тем, чтобы каждый раз выполнять свою работу как можно лучше. Я не могу сказать этого о каждом хирурге здесь. Рон выделяется в этом аспекте.
Врач F (Главный директор по качеству)	ничего
Врач G: (Сотрудник по сосудистой хирургии)	Технически квалифицированный: Доктор Вентура-мастер своего дела. Бывают дни, когда я чувствую себя привилегированным просто потому, что могу наблюдать за тем, что он делает. Даже одна из медсестер, которая все время жалуется на него, в конце концов направила к нему на операцию члена семьи. Мне не нравится доктор Вентура, но я уважаю его как хирурга.

Примечание: Хотя в большинстве случаев процесс обзора на 360 градусов требует, чтобы оценщик количественно оценивал человека по различным параметрам, при первоначальном внедрении программы Митчелл решил сосредоточиться на качественной обратной связи.

Индивидуальный	Комментарии Снизу Вверх
Ординатор А (Общий хирург)	Отличный учитель/превосходные знания и навыки: доктор Вентура многому меня научил. Когда я сравниваю то, что я узнаю, просто наблюдая за ним, с наблюдением за другими лечащими врачами, я понимаю, что он оказал на меня невероятное воздействие. Однако он не позволяет мне достаточно заниматься в операционной. Доктор Вентура хорошо говорит мне, что он делает и почему, но он позволяет мне помогать только в его делах. Похоже, он не в состоянии отказаться от какого-либо контроля. Возлагает большие надежды на команду: доктор Вентура подталкивает всех к высокому уровню производительности. Он не довольствуется ничем меньшим, чем совершенство. Он не терпит бездельников и следит за тем, чтобы каждый тянул свое. Иногда он слишком агрессивен в своем подходе, но он заставляет всех подчиняться.
Медсестра А (Медсестра Операционной)	Уверенность/контроль: Как хирургическая медсестра, я чувствую себя в безопасности, работая рядом с доктором. Вентура, потому что он знает, что делать. У меня никогда не возникало ощущения, что он неуверен в себе или паникует. Я не чувствую такого же чувства безопасности с другими хирургами. Технически квалифицированный: я давно работаю в операционной, и доктор Вентура-самый технически квалифицированный хирург, которому я когда-либо помогал. Он выдающийся. Держит меня в курсе: доктор Вентура эффективно информирует о любых изменениях в приказах/планах. Возможно, он не всегда говорит мне самым приятным тоном, но он держит меня всегда в курсе.
Медсестра B (Медсестра отделения интенсивной терапии)	Четкие указания/приказы: Никогда не бывает никакой двусмысленности в отношении приказов, которые отдает доктор Вентура. Он очень ясен. Решающий: Доктор Вентура всегда кажется уверенным в создании плана и его выполнении. Он не колеблется, как некоторые другие хирурги в команде. Его уверенность распространяется на других членов команды, и в результате мы все чувствуем себя лучше в том подходе, который мы применяем.

Слабые стороны /Возможности для улучшения (Репрезентативные примеры комментариев)

Индивидуальный

Комментарии сверху вниз

Врач А

(Главный медицинский сотрудник)

Источник административных головных болей: мне пришлось успокаивать персонал-и даже других хирургов и кардиологов-из-за проблем, которые у них были с поведение Рона. Мне приходилось придумывать множество оправданий для Рона, даже когда я
знал, что просто не могу оправдать его поведение. Ему нужно научиться относиться к своим
коллегам с чуть большим уважением. Мне действительно нравится Рон, и я хочу, чтобы он преуспел здесь, но иногда мне кажется, что я единственный, кто это делает. Я понимаю, что в прошлом году он заработал миллионы на больницу только из-за своей личной нагрузки,
но он не может ожидать, что правила не будут применяться к нему.

Врач В

(директор по медицинскому образованию)

Критика администрации: Рон открыто критиковал администрацию больницы, говоря, что администрация тратит деньги на проекты "хорошего самочувствия", когда ему нужно новое оборудование в операционной. На недавней встрече, когда мы сказали ему, что его запрос на новое и очень дорогое оборудование был отложен финансовым директором из-за бюджетных ограничений, он встал в середине встречи и вышел, никому не сказав ни слова. Когда я попытался догнать его после встречи, он сказал
мне, что, по его мнению, администрация некомпетентна и что "хирургу невозможно работать в команде с администраторами."
Не очень хорошая поведенческая модель для подражания для резидентов /стипендиатов: у нас есть обязанности в качестве учебной больницы, и студенты уязвимы для унижающих достоинство замечаний, сделанных лечащими врачами.
Резко отрицательные суждения такого уважаемого хирурга, как Рон, имеет огромный вес и может заставить резидента отказаться от программы. Послужной список Рона был невелик.
Двое из трех ординаторов, которых он обучал, бросили ординатуру по
сосудистой хирургии. Один резидент сообщил о полном отсутствии практического опыта в своих делах в Комитет по рассмотрению резидентства по сосудистой хирургии. Что меня больше всего беспокоит, так это то, что неуважение-это усвоенное
поведение в клинические годы, и эти ординаторы учатся этому у Рона.
Ординаторы Рона будут подражать его поведению, и цикл будет продолжаться до тех пор, пока такое поведение оправдывается.

Индивидуальный	Комментарии Коллег
Врач C (Интервенционный кардиолог)	Открыто критикуя коллег: Рон невысокого мнения об одном кардиохирурге в группе, и мы все это знаем. Когда Рона недавно попросили узнать мнение парня по делу, он сказал, что предпочел бы узнать мнение обезьяны, чем мнение этого хирурга, потому что это было бы более ценным. Рон не понимает, что мы не проявляем неуважения к другим специалистам в группе подобным образом. Он не говорил этого ни при ком другом, но тот факт, что он вообще это сказал, совершенно неприемлем. Трудная личность: Одна из медсестер в отделении интенсивной терапии сказала мне, что она боится, когда Рон является сосудистым хирургом по вызову. Она призналась мне, что не может закончить предложение, когда звонит ему, потому что он постоянно прерывает ее. Такой вид лечения медсестер не подходит для пациентов, потому что он может отрицательно повлиять на лечение пациентов.
Врач D (Сосудистый и интервенционный Рентгенолог)	Не учитывает точку зрения других: позиция Рона такова, что это либо его путь, либо шоссе. Он не слушает других. Он ожидает, что все остальные согласятся с его взглядом на вещи, но он никогда не хочет делать то же самое. Не коллегиальный: он не хочет сотрудничать ни в чем внутри группы. Когда пара из нас попросила его принять участие в написании статьи, он сказал, что примет, но только если его имя будет указано первым. Когда я сказал ему, что большую часть сбора и анализа данных будет выполнять другой врач и что было бы несправедливо, если бы Рон был указан первым, он вышел из проекта. Мы действительно могли бы использовать данные его пациентов. Он умный парень, и мы хотели его участия, но никому не нравится, когда его прижимают спиной к стене. Мы могли бы так много выиграть от участия Рона, но иногда это просто не стоит хлопот. Проблемы с личным стилем: Рон не вписывается в группу. Он напорист, агрессивен, громок и резок. С ним просто трудно работать. Я не понаслышке видел, что когда он в определенном настроении, медсестры и другие сотрудники были шокированы его языком и характером, а также отсутствием уважения, которое он им выказывает. Это может повлиять на сотрудничество и нашу способность оказывать медицинскую помощь в рамках комплексной программы. Осуждающий: Рон может быть действительно осуждающим, спешащим высказать свое мнение до того, как у него будут все факты. В целом, я уважаю клиническое суждение Рона, но он склонен быть черно - белым во всем.
Врач Е (кардиолог)	Критика коллег: У Рона, похоже, нет проблем с беспричинными негативными комментариями по поводу ухода других врачей. Медсестра сказала мне, что он, по-видимому, сказал пациенту, что интервенционные кардиологи должны только "возиться с сердцем" и "не вмешиваться в работу периферических сосудов, оставляя это "тем, кто знает, как это сделать правильно. "Такого рода заявления неприемлемы, это заставляет меня и всех остальных в отделе чувствовать себя очень неловко. Рон вводит токсин в команду. Устанавливает нереалистичные ожидания: хотя все здесь ценят, что Рон приходит немедленно, когда его вызывают, он ожидает, что другие сделают то же самое. Это просто нереально. У некоторых из нас есть жизнь за пределами больницы. Он не ведет сбалансированную жизнь. Рон только что купил квартиру в двух кварталах от больницы, чтобы быть здесь через пять минут; но, насколько я могу судить, он ест здесь всю еду и все равно спит здесь половину времени.
Врач F (Главный специалист по качеству)	Пассивное неуважение: Рон отказался участвовать в инициативе по повышению качества, которую я пытался сдвинуть с мертвой точки. Он сказал мне, что поддержит эту инициативу, но затем отказался присутствовать на каких-либо встречах. Когда я спросил его об этом, он придумал несколько оправданий, почему пропустил встречу, но я узнал, что он сделал несколько саркастических замечаний другим хирургам по поводу этой инициативы. Он просто не понимает, как все устроено в Митчелл. Мы не относимся друг к другу так. Я чувствую, что совсем не могу ему доверять. Он говорит одно, а делает другое. Это касается и меня.
Врач G (Сотрудник по сосудистой хирургии)	Не желая делегировать полномочия: Казалось, что доктор Вентура недооценил пять лет хирургической подготовки, которые я прошел в другом месте. Он казался совершенно незаинтересованным в моем продвижении. Он всегда говорил, что должен ставить интересы пациента на первое место и что им нужна "обученная рука". "Когда я спрашивал его о том, могу ли я сделать больше сам, у него всегда находилось оправдание: "Это дело слишком сложное" или "Вы недостаточно изучили эту технику. Он всегда должен все делать сам и не отдаст контроль никому другому. Самовлюбленный: Он действительно думает, что он лучше, чем все остальные здесь. В основном он сказал мне об этом. Это заставило меня почувствовать себя очень неловко, потому что он, казалось, сбивал с толку других хирургов, намекая, что он был единственным хирургом, у которого я действительно мог чему-то научиться. Он ведет себя здесь так, словно он Кинг-Конг.

Индивидуальный	Комментарии Снизу Вверх
Ординатор А (Общий хирург)	Резкий характер: На третьем месяце обучения я занимался одним делом и наблюдал за доктором Вентура, а иногда и помогал ему. В какой-то момент он потянул втягивающее устройство таким образом, чтобы показать, что он хочет, чтобы я взял на себя втягивание, но когда я потянулся за втягивающим устройством, он с силой оттолкнул мою руку в сторону, вместо того, чтобы устно проинструктировать меня убрать руку. Оскорблять: моя первая неделя в качестве ординатора, я не встретил еще доктора Вентуру, но войдя в операционную с другим ординатором и мы стояли в углу и наблюдали. Доктор Вентура вошел в операционную и в один момент заметил нас в углу и наорал на нас, сообщая нам, что когда мы приходим в операционную мы должен представиться хирургу. Затем он указал на другой угол комнаты и велел нам подвинуться туда. Я знаю двух ординаторов, которые покинули программу из-за Рона. В другой раз я помогал доктору Вентуре во время процедуры, когда моя рука случайно задела край стола со стерильными инструментами. Доктор Вентура накричал на меня, сказав, что я заразил стерильное поле и что в операционной нет места для неуклюжести. С этого момента я был смущен и нервничал, и моя рука начала немного дрожать, когда я помогал ему. Во время процедуры он еще дважды прокомментировал, что хирургу нужны надежные руки и что, возможно, мне следует пересмотреть свой выбор карьеры.
Медсестра А (Медсестра Операционной)	Вспыльчивый характер: Характер доктора Вентуры-худшее, что я испытала от хирурга за 15 лет работы хирургической медсестрой. Ему трудно контролировать это время от времени. Три месяца назад более срочный случай заставил нашего касса выйти из операционной, как раз когда мы одевались и готовились, доктор Вентура сказал -что-то о билетах на баскетбольный матч, а затем швырнул катетер в стену. Это никого не задело, но заставило меня подумать, что я никогда не хотел быть тем, кто доставит плохие новости доктору Вентуре. Пограничные проблемы с медсестринским персоналом; У него репутация случайных "отношений" с медсестрами. Я никогда не слышал, чтобы он кого-то домогался, но мне от этого становится неловко, потому что через неделю медсестра будет хвастаться мне, что она "с" доктором Вентурой, а затем месяц спустя та же самая медсестра плачет у меня на плече, потому что он ушел. Это создает напряженность среди сестринского персонала. Я хотелf бы, чтобы в больнице существовало правило, запрещающее хирургам встречаться с медсестрами, с которыми они работают, потому что иногда вы можете снять напряжение ножом в операционной. Это нехорошо ни для кого в команде.
Медсестра В (Медсестра Отделение Хирургической Интенсивной Терапии)	Пренебрежительно: Доктор Вентура никогда не заставляет меня чувствовать, что я могу внести какой-то ценный вклад. Он считает, что я здесь для того, чтобы облегчить ему работу. Буквально на днях я упомянул ему, что, по моему мнению, у одного из наших пациентов в отделении интенсивной терапии может развиться инфекция в месте разреза. Он сказал мне, что осмотрел пациента ранее в тот же день и что инфекции не было, Он посмотрел на меня, как на идиота, я узнал, что он снова вернулся, чтобы проверить того же пациента. Затем я позвонил ему позже в тот же день, саркастически комментируя другому врачу, что он интересуется практикой найма медсестер в Митчелле, потому что они казались менее способными, чем медсестры в больнице, где он работал ранее. Я был оскорблен, и это заставит меня дважды подумать о том, что с ним произойдет в будущем. Бесчувственные словесные комментарии: Доктор Вентура однажды сказал во время одного случая в операционной, что хирург, который его обучал, сказал ему, что худшие хирурги- женщины-левши. Он сказал, что всегда был "начеку", когда ему приходилось работать с женщинами-левшами в операционной, чтобы "они ничего ему не испортили". "К счастью, в комнате не было ни одной женщины-хирурга, когда он это сказал, но я был оскорблен этим комментарием. Доктор Вентура любит говорить о физических качествах, которые он ценит в женщинах. На днях в операционной он прокомментировал какую-то модель купальника Sports Illustrated, чье бикини едва прикрывало части ее тела. Это заставляло всех нас чувствовать себя неловко, потому что он не прекращал говорить об этом. Я думаю, что он знает, что это беспокоит нас, но ему, похоже, нравится выводить нас из себя подобными комментариями. Я прихожу на работу не для того, чтобы слушать это. Администрация или отдел кадров должны что-то предпринять для решения этой проблемы.

Приложение 2 Культура безопасности - Стандарт Совместной комиссии LD. 03.01.01

Новый стандарт руководства по созданию и поддержанию культуры безопасности признает, что "разрушительное поведение, которое запугивает других и влияет на моральный дух или текучесть кадров, может нанести вред уходу за пациентами. Лидеры должны бороться с деструктивным поведением людей, работающих на всех уровнях организации, включая руководство, клинический и административный персонал, лицензированных независимых практикующих врачей и членов руководящего органа". Несколько элементов эффективности сосредоточены непосредственно на выявлении и устранении деструктивного поведения.

В больнице действует кодекс поведения, который определяет приемлемое, деструктивное и неподобающее поведение.
Лидеры создают и внедряют процесс управления деструктивным и неадекватным поведением.
Лидеры обеспечивают образование, которое фокусируется на безопасности и качестве для всех людей.
Руководители устанавливают командный подход среди всех сотрудников на всех уровнях.
Все лица, работающие в больнице, включая персонал и лицензированных независимых практикующих врачей, могут активно обсуждать вопросы безопасности и качества.

Приложение 3 "Команда Митчелла" Компактный врач

Часть C: СОТРУДНИЧЕСТВО В ОБЛАСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ
1. Сосредоточьтесь на пациенте.

2. Включите персонал, врачей и руководство в команду.

3. Относитесь ко всем участникам с уважением.

4. Демонстрируйте высочайший уровень этического и профессионального поведения.

5. Ведите себя так, чтобы это соответствовало целям группы.

6. Участвуйте в преподавании и поддерживайте его.

7.Предоставляйте и принимайте отзывы.